《外科理论与实践》
在外科各专业逐渐细分的当下，各外科三级学科的住院医师需要掌握的临床技能各具特点，更具有“专业性”，但其外科临床基本技能仍是一致的、最基本的，这就给我们制定统一的外科住院医师出科考试提供了条件。我们的外科住院医师(硕士研究生毕业)将经过两年共6个三级学科的住院医师培训。我们将Mini-CEX改良后应用于外科住院医师规范化培训后的三级学科出科考试中，取得了良好的效果，现介绍如下。
一、Mini-CEX的外科住院医师改良
最初开发的Mini-CEX，是为内科医师提供临床能力评估的工具。经过多年的应用，已验证其切实有效。所以，我们将之加入外科相关操作的考核，以贴近外科住院医师的能力考核要求。
外科医师应具有的技能除了内科医师所包含的通用技能外，还应掌握围手术期治疗技能、手术知情同意面谈技能、外科基本操作技能、手术人员组织技能及整体表现等。我们将评分标准分为三个等级共9分，3分及3分以下为有待改善，4-6分为基本合格，7-9分为优良。外科住院医师经过培训，总体考核成绩需达到6分及6分以上才给予合格结业。
二、Mini-CEX在外科的应用及评价
我们先将外科住院患者的诊治过程统一划分为四个阶段：(1)入院检查、确定诊断；(2)外科术前准备及治疗；(3)手术操作；(4)术后处理及治疗。然后，我们对外科住院医师在上述四个阶段的处置进行考核。我们每周对外科住院医师进行考核，分别在上述4个阶段考核以下8项技能：体格检查技能、手术知情同意面谈技能、围手术期治疗技能、外科基本操作技能、人文关怀、临床判断、手术人员组织技能及整体表现。每周考核2-4项，每项15分钟。考核后，由带教医师提出不足并予以指导，外科住院医师反馈疑惑，再由带教老师答疑。每月由3名指导老师集体总结外科住院医师得分[1]，即为该月培训成绩，连续达到6分及以上两次即为合格。
以下详细介绍外科特有的诊治技能考核：(1)入院新患者入院接诊时开始考核，询问病史、一般体格检查，重点考核外科阳性体征检查，考核查体动作及阳性体征意义。辅助检查的阅读与资料提取。结合上述过程，进行初步诊断。(2)围手术期诊治：入院后必要的术前处置，如：骨牵引、导尿、胸腔闭式引流、换药、关节穿刺等，考察术前外科基本操作技能。术前谈话技能考核，考核住院医师对手术的理解，根据上级医师的经验、文献、手术过程及局部解剖，初步判定手术可能出现的风险，并准备替代医疗方案。术前准备：手术前药物的应用，手术区域的皮肤准备，术前的功能锻炼(胸式呼吸锻炼、气管推移锻炼等)及术后的物品准备(如腹带、支具、引流装置等)。手术考核：考核体位的摆放，无菌术，手术过程的理解与掌握程度及手术操作技能。术后提问如术中出现并发症应如何处置。术后治疗及康复锻炼考核：考核术后治疗方案的制定，及指导患者如何进行康复锻炼。考察住院医师对手术的理解及术后诊疗方案的掌握程度。考核结果：从2013年7月至2016年7月，我们共考核两批完成两年制培训的外科住院医师共22名。其考核成绩显示培训第二学年成绩明显优于第一学年的成绩(见附表)，说明我们的外科住院医师培训取得良好效果。经过上述考核，外科住院医师均表示基本掌握外科基本知识，外科技能大幅度提高。外科带教医师也表示通过规范化培训的外科住院医师，已成长合格，可以担任外科住院医师工作[2]。
附表 第一学年和第二学年学员Mini-CEX考核成绩比较单项指标总平均分体格检查技能手术知情同意面谈技能围手术期治疗技能外科基本操作技能人文关怀临床判断手术人员组织技能整体表现第一学年6．74±0．936．96±0．686．27±0．786．96±0．986．17±0．686．66±0．986．27±0．986．76±0．586．56±0．09第二学年7．73±0．497．75±0．477．46±0．767．45±0．777．16±0．477．35±0．977．66±0．777．65±0．677．25±0．97Plt;0．05lt;0．05lt;0．05lt;0．05lt;0．05lt;0．05lt;0．05lt;0．05lt;0．05
三、 在应用Mini-CEX过程中的收获与不足
首先我们对外科带教老师进行了统一的培训，统一教学方法，统一考核方法及标准，使处于外科临床各专业的带教老师对外科基本知识、技能有了统一的认识和对Mini-CEX考核有了统一的规则[3]。并在带教老师的反馈和总结中不断改进教案和考核方法，使改良的Mini-CEX在外科住院医师规范化培训考核中的应用臻于完善。
其次，经过两年外科住院医师规范化培训及Mini-CEX考核，所有外科住院医师对外科技能有了进一步的掌握。通过Mini-CEX考核，所培训的外科住院医师不断地发现自己的不足和疑惑，在带教老师的指导下不断改进和提高自己的专业知识和技能。考核合格的住院医师均达到了外科住院医师的执业要求，可以独立承担外科住院医师工作。通过外科住院医师规范化培训及Mini-CEX考核，我们培养出一批又一批合格的外科住院医师。